保安統括者等、作業監督者、鉱山労働者代表の選任（解任）届の様式
| 様式名 | 選任届 | 解任届 | ||
|---|---|---|---|---|
| Word | Word | |||
| 保安統括者 |  （25KB） |
 （116KB） |
（25KB） |
（116KB） |
| 保安統括者代理者 | （25KB） |
（116KB） |
（25KB） |
（138KB） |
| 保安管理者 | （25KB） |
（120KB） |
（24KB） |
（207KB） |
| 保安管理者代理者 | （25KB） |
（202KB） |
（25KB） |
（137KB） |
| 作業監督者 | （18KB） |
（49KB） |
（18KB） |
（50KB） |
| 鉱山労働者代表 | （26KB） |
（121KB） |
- | - |
保安統括者等、作業監督者の選任（解任）届に関するチェックリスト
| (1) | 全ての選任（解任）のとき。 | |
|---|---|---|
| 変更後の保安管理体制図を添付しましたか。※1 | □ | |
| (2) | 保安統括者を選任するとき（保安管理者を選任していない鉱山のみ）。 | |
| 鉱山に常駐するものですか。 | □ | |
| 鉱山の保安に関する実務に通算して五年以上従事したものですか。※2 そのことが分かる書面（略歴等）を添付しましたか。 |
□ | |
| (3) | 保安管理者を選任するとき。 | |
| 鉱山に常駐するものですか。 | □ | |
| 鉱山の保安に関する実務に通算して五年以上従事したものですか。※2 そのことが分かる書面（略歴等）を添付しましたか。 |
□ | |
| (4) | 保安管理者を解任するとき（鉱山に保安管理者が一人もいなくなる場合のみ）。 | |
| 保安統括者は鉱山に常駐するものですか。 | □ | |
| 保安統括者は、鉱山の保安に関する実務に通算して五年以上従事したものですか。※2 | □ | |
| 保安管理者がいなくても保安規程と整合性が取れていますか。 | □ | |
| (5) | 作業監督者を選任するとき。 | |
| 作業区分に応じた資格のコピーを添付しましたか。 | □ | |
| (6) | 一人に複数の作業区分について作業監督者として選任（解任）するとき。 | |
| 一つの作業区分ごとに一枚の届出を作成しましたか。※1 | □ | |
| (7) | 外部委託により電気工作物の作業監督者を選任するとき。 | |
| 「電気工作物に係る作業監督者の外部委託要件を満たすことを認める承認証」の交付を事前に受けていますか。 | □ | |
- 法定事項ではありませんが、ご協力ください。
- 学校教育法（昭和二十二年法律第二十六号）による大学若しくは高等専門学校において、鉱業に関する理学若しくは工学の課程を修めて卒業した者又はこれと同等以上の学力を有すると認められる者であって、鉱山の保安に関する実務に通算して三年以上従事したものも可です。
お問合せ先
関東東北産業保安監督部 鉱山保安課・鉱害防止課
お問合せ先
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