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自家用電気工作物の手続き様式

 このページでは自家用電気工作物に関する各種様式のダウンロードを行うことができます。

保安管理外部委託承認申請関係の様式は申請書類(個人用)申請書類(法人用)をご参照ください。

使用前自己確認結果届出書の様式等はこちらです。

 

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保安規程関係
名称 Word形式 PDF形式 記載例
保安規程届出書 WORD形式25KB PDF形式105KB -
保安規程変更届出書 WORD形式31KB PDF形式95KB -

 

保安規程のモデル
受電電力が500kW以上2,000kW未満のものであって、かつ、事業場の職位階層が3以下の
ものとし、課長又は係長程度が電気設備を担当しているものを対象としている。
表紙 本文 点検基準表 日常巡視記録 日常点検記録
WORD形式20KB WORD形式27KB EXCEL形式42KB WORD形式25KB EXCEL形式22KB
定期点検記録 補修工事報告書 補修工事記録 組織図 構内図
WORD形式22KB WORD形式28KB WORD形式18KB WORD形式30KB WORD形式21KB

 

電気主任技術者関係
名称 Word形式 PDF形式 記載例
主任技術者選任又は解任届出書 WORD形式36KB PDF形式102KB TEXT141KB
主任技術者兼任承認申請書 WORD形式36KB PDF形式114KB PDF形式145KB
主任技術者選任許可申請書 WORD形式33KB PDF形式176KB -

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  • 工事計画関係
    名称 Word形式 PDF形式
    工事計画届出書(需要設備に係るもの) WORD形式32KB PDF形式120KB
    工事計画届出書(ばい煙発生施設に係るもの) WORD形式73KB PDF形式176KB
    工事計画届出書(発電所に係るもの) WORD形式27KB PDF形式99KB
    使用前安全管理審査申請書 WORD形式32KB PDF形式162KB
    ばい煙に関する説明書 WORD形式149KB PDF形式312KB

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  • 廃止報告関係
    名称 Word形式 PDF形式 記載例
    需要設備の廃止報告書 WORD形式33KB PDF形式145KB -
    ばい煙(騒音・振動)発生施設廃止報告書 WORD形式39KB PDF形式120KB PDF形式129KB
    発電所の廃止報告書 WORD形式36KB PDF形式164KB -

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  • その他
    名称 Word形式 PDF形式 記載例
    自家用電気工作物使用開始届出書 WORD形式31KB PDF形式146KB PDF形式127KB
    ばい煙(騒音・振動)発生施設に関する変更届出書 WORD形式40KB PDF形式160KB PDF形式181KB
    水銀排出施設設置(使用・変更)届出書 WORD形式34KB PDF形式117KB -
    水銀等に関する説明書 WORD形式26KB PDF形式126KB -
    事業用電気工作物設置者地位承継届出書 WORD形式60KB PDF形式140KB -
    発電所の出力変更報告書 WORD形式35KB PDF形式164KB -
    溶接事業者検査記録(総括表) WORD形式170KB PDF形式110KB -
           

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